Zwangerschap vragenlijst | Verloskundigenpraktijk Almelo

Huisarts

Ben je onder behandeling (geweest) van een gynaecoloog?
Zo ja, bij wie?

Cyclus

Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie?

Ben je hier zeker van?

Ja Nee

Was dit een normale menstruatie?

Ja Nee

Heb je een regelmatige cyclus?

Ja Nee

Hoeveel dagen duurt je cyclus?

Als je hiervoor anticonceptie gebruikte, wat gebruikte je en wanneer ben je hiermee gestopt?

Heb je een zwangerschapstest gedaan?

Ja Nee

Wanneer was deze (nog) negatief? (indien van toepassing)

Zo ja, wanneer was deze positief?

Zwangerschap

Is dit je eerste zwangerschap?

Ja Nee

Zo nee, de hoeveelste zwangerschap is dit?

Hoeveel kinderen heb je?

Heb je ooit een miskraam gehad?

Ja Nee

Heb je ooit een abortus laten doen?

Ja Nee

Is dit het eerste kind van jullie samen? (indien van toepassing)

1e kind

Indien je al een kind/kinderen hebt, graag de volgende vragen invullen:

Bijzonderheden(bijv. medicijnen, kunstverlossing, bloedverlies, moeilijkheden placenta, hechtingen):

2e kind

Indien je al een kind/kinderen hebt, graag de volgende vragen invullen:

Bijzonderheden(bijv. medicijnen, kunstverlossing, bloedverlies, moeilijkheden placenta, hechtingen):

3e kind

Indien je al een kind/kinderen hebt, graag de volgende vragen invullen:

Bijzonderheden(bijv. medicijnen, kunstverlossing, bloedverlies, moeilijkheden placenta, hechtingen):

Gezondheid

Ben je weleens ernstig ziek geweest?
(bijv. hart, longen, nieren, lever, bloed)

Ja Nee

Gebruik je medicijnen
(ook homeopathische)?

Ja Nee

Gebruik je foliumzuur?

Ja Nee

Gebruik je multivitaminen voor zwangeren?

Ja Nee

Ben je weleens bij een specialist in het ziekenhuis geweest?

Ja Nee

Ben je onder behandeling geweest van een gynaecoloog?

Ja Nee

Ben je weleens geopereerd?

Ja Nee

Heb je weleens een bloedtransfusie gehad?

Ja Nee

Heb je weleens een blaasontsteking gehad?

Ja Nee

Heb je last van spataderen?

Ja Nee

Heb je weleens trombose gehad?

Ja Nee

Heb je de waterpokken gehad?

Ja Nee

Ben je ergens allergisch voor?

Ja Nee

Heb je weleens last van tandvleesontstekingen?

Ja Nee

Heb je weleens een uitstrijkje laten maken?

Ja Nee

Heb je weleens een koortslip?

Ja Nee

Heeft je partner weleens een koortslip?

Ja Nee

Rook of vape je?

Ja Nee

Gebruik je alcohol?

Ja Nee

Gebruik je drugs?

Ja Nee

Zijn jullie familie van elkaar?

Ja Nee

Volg je een vegetarisch (geen vlees/vis) of veganistisch (geen dierlijke produkten) dieet?

Ja Nee

Familie

Komen de volgende ziekten voor in de naaste familie van de vrouw

Suikerziekte Hoge bloeddruk Schildklieraandoeningen Psychische klachten/aandoeningen

Komen in beide families erfelijke ziekten of aangeboren afwijkingen voor (bijv. open ruggetje, waterhoofd, syndroom van Down, spierziekte, hartafwijking, bloedziekten, klompvoetje)
Zo ja, welke?

Is uw partner gezond? Indien 'nee', graag een toelichting

Tot slot

Zijn er verder nog bijzonderheden of aanvullingen die niet in de vragen naar voren zijn gekomen?

Als wij bij een specialist of je huisarts relevante gegevens voor deze zwangerschap willen opvragen, geef je daarvoor toestemming?

Ja Nee

Persoonlijke gegevens

Naam

Adresgegevens

Telefoonnummers

Persoonlijk

Partner

Nationaliteit

Huisarts

Apotheek

Cyclus

Zwangerschap

1e kind

2e kind

3e kind

Gezondheid

Familie

Tot slot